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風險控制與核電安全

類別:核電安全 發布時間:2017-09-29 瀏覽人次:

摘要:強調安全是對風險的認知和防范。針對技術設計、行為科學、安全文化、安全管理在核電安全中的作用,根據核電發展史上$次重大事故對風險控制與核電安全的影響,說明風險指引下安全管理是核電站安全運行的關鍵。介紹核電安全設計的新技術&安全文化的可認知性;以及被動服從、業績導向、持續改進的安全文化的’個層次,強調安全文化首先是管理者的文化。對安全管理上的問責制、安全評審、風險分析、保守決策、內部透明、過程管理、行為規范等核電的良好實踐作了介紹。


1、核電安全


安全是對風險的認知和防范,核電行業對風險和安全的認識有一個發展的過程。核電發展的初期,核電安全致力于技術的可靠性。進入20世紀80年代,提出人為失誤、人的局限性,關注行為科學。20世紀90年代,提出安全文化的理念。21世紀,進一步涉及組織行為學,關注到管理者及其安全管理,從團隊和組織的層面思考,融合所有的安全措施。核電歷史上發生的2起重大核事故,1979年美國三里島事故和1986年前蘇聯的切爾諾貝利事故,對核電安全認識的演變有著重大的影響。對核安全的認識,每一階段表現的側重點不同,但由此引入安全對策不是對立、相互替代,而是互動、互補,不斷加深和完善。


2安全的設計保證



在核電開始發展的時代,為防止事故的發生、限制事故后果,特別關注設計質量、設備的可靠性、程序的質量,強調設計中所采用的工藝技術經過實踐證明是可靠的或經過實驗、分析證明是合格的。采用縱深防御的戰略即設置多重的防御措施,使個別的(或組合的)失效(或差錯)可以得到改正或補救。為確保核電系統和部件的可信度,設計致力于:(1)多重性,各安全功能必須滿足單一故障原則;(2)多樣性設計以減少共模失效;(3)冗余系統應獨立地觸發及實物分隔布置;(4)設備或系統失效使核設施處于安全狀態;(5)在可靠性設計中,計及設備停役的影響。


為確保所有設計的技術措施得到保證,電站的營運組織系統地建立書面化、詳細的、驗證過的和正式批準的規程。建立嚴格的執行文件質保體系,減少程序使用過程中對某一個員工個人的有限智能過分的依賴。

風險控制與核電安全


3行為科學的應用



1979-03-28TO4,美國賓夕尼亞州三里島核電站2號壓水堆發生堆芯嚴重損壞的事故,簡稱三里島事故。從安全的角度看,三里島事故是一次代價極高的綜合性“實驗”。驗證核電站各種多重安全設施的必要性和可靠性,暴露了設計、管理和安全研究方面的弱點及不足。


三里島事故主因是人為因素失誤。如何理解人在事故中的行為,怎么幫助人能及時、正確地識別、判斷事故過程中各種現象,怎么避免人在事故中被錯誤地導向等,這些人機接口的問題引起了核電界的關注。


事故后核電界提出,必須在設計、運行等各個階段中系統地考慮人的因素,能確保事故中給出的過程信息足夠、易于及時捕捉、易被正確理解和判斷。在系統設計上,凡屬可行,都考慮消除及緩解可能的人為因素錯誤的影響,使核設施具有高度的容忍人為因素錯誤的能力。一方面使人的機智在非常環境中得到最佳發揮;另一方面能承受人的差錯。系統的設計確保只有具備足夠信息、足夠時間去進行診斷和糾正,才能要求人為干預去糾正故障。同時,試圖建立一種機制抑制人為因素失誤。在設計一個讓人易于認知、控制機器的環境之外,還要對每一個重要操作進行獨立驗證。對每一個重要任務的終結,實施功能驗證。設立系列措施,消除工作過程中可能遺留的失誤。


三里島事故引入核電安全的基本原則是:除了技術安全外,人也是安全的要素,人同樣是安全技術研究的對象,是客體。人的行為表現與工作環境密切相關,人機接口成為一個專門的課題,這就是核電安全中的行為科學。


4設計新要求——內在安全性



1986-04-26TO1:24,位于原蘇聯烏克蘭基輔市東北130km處的切爾諾貝利核電站4號石墨管道式沸水反應堆發生堆芯熔化、部分廠房倒塌和大量放射性外逸的嚴重事故,簡稱切爾諾貝利事故。切爾諾貝利事故后,核電行業規定了對超設計基準事故進行全面分析、預防及減輕其后果的措施新要求。新的核電站設計需具有高度的內在安全性,一旦發生嚴重事故能將其后果抑制在核電廠區范圍內。


強調簡單性的重要。簡單化的系統有利于操作員的理解,有利于可靠的系統功能,有利于更直接的工程分析。減少必須在事故工況的惡劣環境條件下運轉的設備,減少確保停堆工況所需的部件。簡單而可靠的停堆和余熱排出系統,使用固有的和非能動的方式(負溫度系數、自然循環)達到目標。安全系統充分的固有安全性、可靠性、冗余、多樣性和獨立性,使嚴重事故的可能性和后果最小。主要設備的容量與現有的設計相比有所增大;在許多瞬態和事故工況下,延長了時間裕量。在安全系統的功能上實現多樣化,即某一個安全系統的功能都可以被其他的安全系統替代。在嚴重事故緩解方面采取了大量的措施,主要有穩壓器卸壓避免高壓熔堆、安全殼內安裝非能動的氫復合器和氫點火器、設置了堆腔淹沒冷卻堆芯熔融物;提高了安全殼的設計承壓能力。


人為因素考慮將包含在設計過程的每一個步驟中,減少所要求的操作員動作,降低潛在的人為因素失誤的可能性。


5核安全文化


切爾諾貝利事故后,核電行業對已運行的各種類型的核電站進行了全面檢查,針對薄弱環節采取了不同程度的改進措施,特別強調提高核安全文化水平。


切爾諾貝利事故表明:單有技術和程序,單靠行為科學,不能防止組織有意隱瞞人為因素失誤,不能防止對避免人為因素失誤的怠慢、失職;表明體制上設立獨立的安全監管,明確公眾對核安全事項知情權的重要性;表明營運者對安全的參與程度及認識水平對電站安全的影響。


5.1核安全文化的可知性


核安全文化體現了組織和個人對安全關注的態度和行為,體現在處理問題時對核安全的理解和行動能力上。


態度指的是人的獻身精神和責任心。“安全第一”,意味著處理一切事務時安全優先的原則;意味著對安全內涵的不斷探索、謙虛謹慎、精益求精;意味著個人責任心和整體自我完善;意味著高度的警惕性、實時的見解、豐富的知識、準確無誤的判斷。


安全文化的表現,首先是體制,即政策和管理者的活動,但重要的真正檢驗文化的是每個人的響應,每個人本身的承諾、參與和能力。


5.2核安全文化的3個層次


安全文化的水平是有區別的。安全文化水平的高低、行為和態度的區別,表明對安全的不同認知、不同的接受水平。


安全文化的第2個層次是被動的安全,安全以遵循規則和條例為基礎。安全視為外部要求,而不是組織自身取得成功首要條件。安全被看作是一個技術問題;只遵守規則和條例就被視為是足夠的。


安全文化的第3個層次是主動的安全,安全績效成為組織成功的目標。不管是否存在外部監管的壓力,也重視安全績效。設立安全績效目標管理,思考安全績效停滯不前的原因,積極尋求其他組織的建議。


安全文化的第,個層次是面向明天的安全,安全被看成一個持續發展的過程,安全是逆水行舟,不進則退,安全績效總是能夠不斷改進。更多地強調全過程的改進,強調交流、培訓、管理方式以及提高效率和有效性;強調全員參與、強調組織中的每個人、包括工程承包者對安全的貢獻、對安全的自我完善;認識到行為規范對安全的重要影響。


5.3安全文化首先是管理者的文化


安全文化水平的高低其關鍵在管理者。安全文化首先是管理者的文化。一個組織的文化、一支隊伍的作風,主要靠帶頭人的言傳身教、身體力行、率先垂范。安全文化建設重在執行,重在管理者的領導能力。安全文化的導向、建設和轉化,是自上而下的,是管理者的職責。


6 安全管理

6.1 核安全與安全管理


核安全問題歸根到底是安全管理的問題。安全事故也許起源于某一設備故障、某一人為失誤,但只要不是蓄意破壞,最終還要從管理上尋找根本原因,尋找糾正的辦法。單一的故障或失誤,不應導致多道屏障、縱深防御的失敗;釀成最終惡果前,可能會有諸多先兆被忽略、甚至被有意地隱瞞;故障表現在某一部件、某一操作,但病因可能在基礎、在方法、在組織。技術、程序、行為科學、安全文化最終要看管理。從管理的角度看,安全是相對的,風險是絕對的;安全始終要找差距、找問題、居安思危;安全運轉的記錄只屬于過去,明天總是從零開始;事故一旦發生,就絕不是偶然的,而是必然的。安全管理更多的是故障、失誤的管理,特別是防止人因失誤的管理。面對種種人因失誤,影響最大,卻最難觸及、最難澄清、最難分析、最難糾正的是管理的失誤、決策的失誤。換言之,安全管理的難點,在于避免管理、決策的失誤。安全管理是領導者的責任,是無法推卸、無法轉移、無法委托的。


6.2 安全管理的問責制


6.2.1 問責制


安全管理需要一個責任明確、架構清晰的健康機體。安全管理首先要“問”責任,問清每一個崗位的責任、必須的培訓準備和授權。以經理為例,重要的不僅是定義其分管的范圍、所能支配的資源;更重要是考察其對核安全的態度、相關知識水平、實時判斷能力、不斷探索和嘗試的精神;考察其工作的謹慎態度、積極溝通意愿、團隊工作精神。


6.2.2 決策管理


正確決策需要對信息、知識、技能的深化了解;正確決策本身是一個調查研究、學習的過程,是一個團隊的認知、激勵的過程。避免決策的失誤,特別要防止在經營壓力下犧牲安全質量、急功近利。為減少個人能力局限的影響,重大的安全決策要有風險分析、民主決策,提倡不同意見的爭論、個人負責、不同意見記錄在案。


6.2.3 管理評審


為了對核安全負責,為了個人和團隊的進步,為了知識和經驗的交流、完善及再認識,需要組織對日常工作的評審,包括對管理、決策的方法、過程、結論的逐一評審和糾偏,不斷完善責任體制。評審的形式多樣,包括自我評審、獨立評審、同行評審、外部評審及監督審計部門的評審。


評審關注核安全優先原則的實施,質疑方針政策、工作指導、資源配置、先后緩急的要素與權重、甚至會議、講話的議題安排,是否核安全高于一切;質疑知識、技能、經驗、工作態度是否滿足核安全的要求。安全優先體現在各類、各層次的工作中以風險分析為導向的科學決策的原則及科學分析后仍存情況或狀態不清時,采取保守決策的原則。保守決策也許會導致一時發電量或經濟上的“損失”,但這決不應成為對安全優先原則的質疑,所需反思的是決策過程中對風險的認知水平、決策過程所需的信息、知識、經驗、專家與團隊的支持。


6.3 風險指引型安全管理



安全對立面是風險。安全管理基于對風險的認識和防范,是以風險分析為指導的,稱之為風險指引型安全管理。在核電的實踐中,綜合工程分析和專家判斷,綜合設計技術規范的要求與風險分析結果,綜合確定論的工程原理和概率論技術2 方面優勢,尋求真正的風險所在,減少不必要的保守所帶來的資源浪費,提高電站安全水平、競爭力和業績,這是核安全管理所需的能力建設的重要內容。


風險指引型安全管理既是一門技術,更是一種安全管理理念。在安全相關的各種工作中,準確地把握潛在的危險、負面的影響、最壞的可能,把握諸如接口、暫態、非規范行為等薄弱環節,掌握防范風險的知識、技能和判斷能力,把固化在各種工作流程中的風險分析和防范真正做好。


6.4 內部透明


核安全相關的信息,特別是安全風險、各類事件、經驗反饋、糾正行動、安全相關的決策等信息,在電站內部家喻戶曉、盡人皆知,簡稱內部透明。 內部透明包含事件報告、經驗反饋及運轉指標系統。


6.4.1事件報告與經驗反饋


核電站建立了事件的報告制度,要求參與電站活動的所有成員,第 1 時間報告所觀察到的、可能存在的潛在風險的各種異常現象,包括程度不同的未遂、異常、事件、事故,涉及設備、人為因素、管理所有范疇。建立信息及經驗反饋平臺,隨時查詢電站歷史上的所有重要事件的過程、現象、直接的和根本的原因,糾正行動及執行情況。


安全管理更重視對事件報告的響應、分析和反饋,重視體現內部透明的價值,如設置專門的獎項鼓勵突出貢獻的事件報告。安全管理強調差錯的報告引入更多的是學習、改進,而不是對差錯本身的懲罰、制裁。


6.4.2 安全指標


核電站建立了完整、實時的指標系統,包括各個層次、領域,包括滯后、實時和先導的指標,不斷評價指標,特別是評價先導指標的滾動周期、權重、政策導向等要素的內涵,檢查是否真正地代表管理的期望和電站實際的運轉狀態。



6.5 知識的固化和有形化


安全管理把核電運轉所需的信息、知識進行固化和有形化。“固化”不是指一成不變,而是指“落實!,是指真正地落實組織中每個崗位、每個任務、每個操作完成職責所需的知識、經驗、技能、團隊的支持,把這種支持變成執行者實踐中所需的具體的工作指導。在建立完整的工作文件生成、驗證、更新和使用的過程中,安全管理更重視的是在運轉過程中培育滲透其中的核安全文化。


6.6 過程管理


安全管理把結果看作是過程的必然,安全管理是過程管理,是防范式的、前瞻性的管理,核電安全技術的深入研究和風險控制在過程之中。為克服各職能部門之間可能存在的屏障和功能的簡單的重復,核電站進行橫向的組織設計,使核電站核心業務的工作流程規范化,使過程運作有序、可知、可控,營造核心競爭力。明確定義過程的環節、順序、控制點,注意過程的優化、簡化,提升每一環節的安全和效益的價值。同時,提倡每一環節都是安全的一道屏障、質量的一次提升;提倡每一環節為后一環節嚴格把關,主動提供準備,提供優質服務。每一個過程都形成閉環,用項目管理的辦法使核心業務的流程管理自主化、專業化、運轉的狀態量化。讓流程有效地運轉"實現企業的價值,讓流程的控制確保電站的安全。


6.7 行為規范


安全的主體是人。安全管理致力安全主體的培養、塑造和發展,致力培養員工的良好工作習慣。明白無誤、廣為人知地提出員工行動的期待值,建立行為規范。提倡質疑的態度、審慎的作風、嚴謹的方法和良好的溝通。強調照章辦事、步步確認。強調重要活動有實時監督,重要任務有信息、功能的驗證。隨時糾正不良行為是電站管理人員現場巡視的重點。不能容忍對章程的疏忽和走捷徑,不能容忍管理對違規現象的怠慢;反之,要防微杜漸,對違反行為規范的立即制止、嚴肅批評。行為規范化的最高境界是“零失誤”,“一次把事情做好”。


7、結語


核電安全的基礎在設計與技術,安全運轉在系統、設備可靠,安全的控制在過程中風險的識別與回避,安全的保證在團隊,安全的主體是人,安全的根本是文化,安全的關鍵是管理。對核電風險和安全的實踐、認知是核電發展的必然。核電良好的安全記錄、明顯的業績進步是對核電安全的實踐和認識的最好驗證。


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