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管制工作中的“錯、忘、漏" 分析與對策

類別:企業安全 發布時間:2018-03-19 瀏覽人次:

引言


隨著航空技術和管制手段的不斷進步,管理制度的不斷完善,“錯、忘、漏”造成不安全事件的現象也進一步減少,但還是不時的有所發生,而且很多發生在飛行量不大,或者管制比較簡單的情況下,也就是通常認為的“犯低級錯誤”。是不是全都是我們通常所說的“安全思想不牢”、“工作不認真”等等原因所造成?能不能防范?


“如果壞事情有可能發生,不管這種可能性多么小,它總會發生,并引起最大可能的損失。”墨菲定律是已在西方世界被人們廣泛接受的一種定律,現也逐漸在我國被各行業所接受。“錯、忘、漏”是人類與生俱來的弱點,無論人類如何進步,都會發生。


但通過努力,還是可以找出方法來防范或減少發生的幾率,最起碼不要帶來嚴重的后果。所以希望通過談談自己對管制工作中“錯、忘、漏”的看法和分析,以及在工作中如何防范,對管制安全工作起到一些促進的作用。


一“錯忘漏”的表現


我們每個人在生活當中常常會有這樣的經歷:急急忙忙出門關上門后發現鑰匙忘帶了、拿錯了;或到辦公室要開門時,才想起鑰匙沒帶;或明明東西拿在手上,但到處在找……。所以說“錯、忘、漏”是伴隨著我們一生工作生活的一種不可避免的現象。管制工作作為人類活動的一部分,“錯、忘、漏”同樣也不可避免地要發生,不僅在中國發生,在全世界各國也都在發生,是一個世界性存在的問題。所以首先我們要承認“錯、忘、漏”現象無法避免,其次,找出有針對性的相應措施來“防和補”,這樣才能避免給我們的工作生活造成不良的后果。


最近幾年,空管部門針對這一情況從人力、物力到制定管理制度給予了很大的投入,管制同仁們通過論文、論壇和交流等形式提出了很多在實際工作中非常有針對性的辦法和措施。作為一個老管制員,筆者也想從另一個角度來分析和防范管制工作中的“錯、忘、漏”。

管制工作中的 “錯 忘 漏


二、“錯忘、漏”的分析


人們常常非常納悶,為什么飛機的二次雷達信號在雷達上反映得清清楚楚,而有的管制員對此目標或高度卻“視而不見”,對無線電機組報告卻“充耳不聞”,以致造成飛行沖突?為什么原來已知道有相對飛行,不能穿越某一飛行高度,但過了幾分鐘后又錯誤地指揮飛機穿越,造成飛行沖突?(2005年發生的一起管制原因造成的飛行沖突事例。當時,航空器第一次聯系報告位置高度后,請求上升高度。管制員已發現有相對飛行,不能上升,即下達了“保持高度等通知上升”的指令,但過了幾分鐘又“不可思議”地主動錯誤指揮飛機上高度,造成飛行沖突。)筆者認為存在有以下幾個問題:


(一)雷達顯示缺乏立體感


我們的雷達屏幕顯示的是一個平面,沒有飛機目標層次立體感,一眼看過去只能看出各飛機的位置,不能反映各飛機高度分層狀況。當管制員掃視雷達,眼睛掃視的速度快于大腦的反映速度時,眼睛看到的東西不能全部反映到大腦上并留下記憶。只對飛機位置留下印象,而對高度無感覺,從而不會在大腦產生潛在飛行沖突的意識。


(二)不做管制分析和管制指揮預案,對所管制的飛機“印象”不深自從實施雷達監控下的程序管制指揮后,接著逐步實施雷達管制。雷達直觀、實時地反映各飛機的位置,從通話量、調配間隔到管制協調都給管制員帶來了極大的便利,大大減輕了工作量。在帶來很大程度好處的同時,也使一些管制員逐步地忽視做管制分析和管制預案,覺得看著雷達很直觀,隨時都可以很容易調整飛行沖突,所以不是每次接受飛機后,都及時做管制分析和管制預案(或馬馬虎虎做一下),而是臨時“應戰”,靠直覺進行管制指揮,指揮缺乏條理。這種無準備、匆忙而又臨時憑感覺指揮,出現“錯、忘、漏”是不可避免的。通話量少,所管轄的飛機在管制員大腦的印象不深刻,如果再加上分心忙于其他或想其他事情,就很容易把其中某一架飛機的有關情況忘掉。


(三)工作狀態過于放松


“人在帶有偏見的狀態下會對接受的信息進行不自覺的過濾,即只有印證偏見的信息能夠被接受,而所有和偏見不相符合的信息會被過濾掉”。管制員在飛行量不大,管制環境不復雜時,容易不自覺地過度放松自己。管制員對自己所處的管制環境認識可分為三種:熟悉、陌生、以及介于兩者之間的“一知半解”。當不熟悉時,一般會本能提高注意力,弄清情況。最為麻煩的就是介干兩者之間的狀況,往往容易在“一知半解”,也就是有關信息有“錯、忘、漏”的情況下,先入為主地犯下經驗主義錯誤。


(四)精力不集中、不夠,或精力分配不當,或某種原因造成時間的忍耐力降低


人是非常復雜的動物,精力不集中(受環境干擾,家庭、單位有關的事情影響引起走神或發呆等等);生理上大腦智力的周期波動,身體狀況不佳引起反應遲鈍;空管是一項綜合性和復雜性相結合的工作,需要快速處理各種飛行矛盾,綜合考慮時間短,同時工作好壞直接影響到飛行安全;飛行流量大、飛行潛在沖突多,心理壓力大;需要與協調席管制員協調和溝通的事情多,分散精力;大腦要分析、判斷和決策的問題多等等各種因素,給當事管制員很大心理負擔,造成大腦信息堵塞,出現“卡阻”,反應相對遲鈍。


太關注協調席位的協調,太關注某一架(某一區域)飛機事務的處理等等,無意識地忽略了對全局的把控,從而不能發現潛在的飛行沖突。


上述因素也是導致一個人對于時間的忍耐力降低,產生“趕”的情緒,會不由自主地“被動”進入這種狀態。另外一個人感到時間很緊迫,或感到無聊,或輕視傲慢,也可能“自主”進入這種狀態,在這種“趕”的情緒影響下,人的行為特征表現包括加快手頭工作,抄近路走捷徑,以及違反操作規程等等。


(五)個人天性不適合從事空中交通管制工作


每個人、每項職業都有其特點。管制工作也有其特點和特殊要求,不是人人都適合從事這項工作,有些人從事其他工作,可能干得很出色,但管制工作就不一定能干好。管制工作有從心理素質、反應速度、綜合判斷能力、工作的縝密、對工作運行事態的把控能力、對有關知識的靈活運用,到個人的性格(固執、偏激、優柔寡斷等等)都有較高的要求。以前,對每一個新進入管制行業的人員,跟班實習期間也是領導和教員的觀察期,觀察是否具備培養的潛質。經過考察,如果不行,就安排改行,或從事非管制指揮的工作。但近十來年,由于種種原因,管制淘汰越來越少了,新人職的從業人員,一般都會轉為正式管制員,除非發生了嚴重的工作事故或差錯。這樣,一些不太適合做管制工作的人留了下來,只能是在應付工作,或在別人的監督和指導下勝任工作。無形中增加班組其他成員負擔,就像需要別人拽著跑一樣,長此以往會給班組造成不團結。也給當班領班主任增加額外心理壓力,時刻要想著某某能否處理現在的飛行量,或復雜氣象條件。時間一長,出問題的概率就很高。


三、防止“錯忘、漏”的對策


通常事故是由相互聯系的多種因素共同作用的結果。“偶然是必然的外在形式,必然性寓干偶然性之中”,事故發生的時間、地點、后果的嚴重程度具有某種偶然性,這種偶然性又是多種因素激發的必然反映,事故發生之前都有一種萌發、積累和爆發的過程,而“錯、忘、漏”是這一過程的主要因素。所以做好安全工作,最根本的途徑就是立足干預防,需要尋找到本質原因后完善機制,以及在此機制下的響應和互動。


(一)把好管制行業進入關,建立淘汰機制


現在管制員大部分來自于民航兩所高校管制專業,是通過高考,按普通高校要求進行招收的,另一部分是其他院校管制專業在本校其他專業改招。無論是何種方式進入,除身體條件要求外,都基本上沒有針對行業的特殊要求選拔。管制學員也應該像招收飛行學員一樣,在心理素質、反應敏捷度、個性等方面要有較高的要求,從招收學員開始,設立行業門檻,把不適合從事管制行業的人員拒之門外。而對高考分數不要看得太重,管制工作不像科研單位,需要較高的知識基礎。同時,在管制單位建立淘汰機制,綜合分析,繼續篩選出不適合管制工作的人員并及時調整到其他崗位或解聘,這樣才能把管制崗位人員的整體素質提高。


(二)重視管制員程序管制技能的培養


程序管制技能是管制工作的重要基礎,可以說一個管制員程序管制技能強,一定可以被培養成雷達管制技能強的管制員。程序管制可以培養管制員大腦里的空間立體概念、提高心理素質、快速進行管制分析和制訂管制預案、綜合判斷能力和決策能力,以及在管制保障最低條件下的管制能力。程序管制,不做管制預案是沒辦法指揮。通過加強程序管制技能的訓練也能培養管制員養成認真做管制分析和管制預案的良好習慣。這些能力的提高和好習慣可以大大減少“錯、忘、漏”的幾率,可以說這是雷達管制培訓所無法取代的。現實是雷達管制培訓得到了相當的重視,而程序管制培訓則相對弱了很多,相當一部分管制員在程序管制理論上可以說得一套一套的,但到了實際操作就抓瞎了。管制技能是要靠實際工作磨練來提高,很多東西書本上是學不來的,在模擬機上也無法得到。因為模擬機上的工作情況與實際工作情況相差還是比較大,它只能訓練調配沖突一般技能。而管制實際工作不僅僅是這些。同時,復雜的情況以及在實際工作中對管制員的心理作用是無法在模擬機上體現的。但現實又不允許在實際工作崗位上練習程序管制,這是一個非常難解決的問題,需要我們認真思考。在問題沒解決前,只能加強程序管制在模擬機上的訓練,防止因實際運用少而走過場。根據現實有些程序管制教員比學員強不了多少的情況,應聘請有程序管制實際工作經驗的老同志做教員,傳授程序管制經驗。


(三)重視本單位文化和現有的、有效的管理模式,防止生搬硬套別人的工作方法


無論管制手段如何提高,一些基本的,好的單位文化和管理是不能丟的。如:管制工作中,桂林區域管制室在上世紀90年代初程序管制時期制訂的進程單擺放規定,為保障飛行安全、防止“錯、忘、漏”起到了很大的作用,并得到了管制員們的贊同。主要內容是:飛行進程單按飛行高度高低由上往下排列,同高度飛機進程單按時間先后,由下往上排列。這樣,擺在管制員前面的進程單非常直觀,而且有立體感,飛行潛在沖突一目了然。在使用雷達后,這一規定也同樣適用于后來采用的雷達監控下的程序管制和雷達管制。1998年桂林區域管制室實施雷達監控下的程序管制時,根據進程單在管制工作中避免“錯、忘、漏”發揮的不可或缺的作用,又提出了“一看進程單,二看雷達,三發指令”的要求。我們通過結合執行“進程單擺放和使用規定”,為在雷達監控下的程序管制和雷達管制工作中防止“錯、忘、漏”發揮了很大作用,現在還在繼續使用。在氣象條件差、非民航演習或轉場突然起飛造成空域緊張和飛行潛在沖突突然增多等管制環境復雜的情況下,怎樣把復雜情況用簡單方法解決,這需要我們靈活運用現行規章和手中的“管理權”。中國人非常聰明,中國文化中的儒學,又造就了中國人在處理各種事務時,在不違反原則的情況下能“變通”,實則靈活運用,這樣使得很多事情看似沒辦法解決,但經過“變通”就變得簡單,并很快解決了,這是中國人處理問題與外國人不同的地方。簡單方法處理復雜問題,就能在管制工作中很好地防止“錯、忘、漏”。這些方法是一個單位長時間積累的文化和財富,應該好好的保留。學習別人的經驗和方法切忌生搬硬套,別人的經驗要經過仔細推敲是不是切實可行或適合國情、適合本單位的實際情況后,才能夠拿來為己所用,不能一時感覺好就統統照搬過來,把自己好的東西丟掉,這樣會在推行時受到抵觸,對管制安全工作不利。


(四)加強管制員素質培養,把好師傅關


高素質管制員除了能熟練調配飛行沖突,有良好的思想道德水平、良好的心理素質等等外,具有自如把控自己的能力也是做好管制工作重要的一環。控制自己的能力包括:(1)能正確看待自己的能力與不足,根據自己的特點想出辦法來應對自己的不足,避免發生差錯;(2)工作中自信而不自負;(3)虛心向別人學習,正確地從別人工作中汲取經驗和教訓為我所用;(4)能自我調節精力和控制情緒。


在管制工作中,我們不可能在工作的2小時中高度緊張120分鐘,根據工作情況,飛行量大或情況復雜時需要全力以赴,反之可以放松些,但要做到張弛有度,這樣才不至于“累垮”或造成時間的忍耐力降低。每個人情緒在每一天都會受到各種各樣因素的影響,有高興、有沮喪等都會無法避免地帶到工作中,所以同樣也需要培養自我控制情緒的能力,養成接受飛機后認真做好管制分析和管制預案的習慣,這樣才能掌握全局,對所管制的飛機心中有數。


管制素質的培養“重要的不是管制時間的積累,而是自我學習、總結能力,以及和誰在一起。”如果在工作的成長過程中,與富有管制經驗的管制員在一起,耳濡目染,可以學到很多東西。從組織上來說,要把好師傅關,選拔綜合素質強的、有責任心的人做管制教員。跟班見習期間,也是建立工作習慣非常重要的階段,有什么樣的師傅,就有什么樣的徒弟,師傅培養的徒弟是青出于藍而勝于藍還是一代不如一代,師傅對徒弟,以及單位工作會產生深遠的影響。提高素質和培養良好習慣可以減少“錯、忘、漏”。


四、結束語


容易犯錯誤是人類與生俱來的弱點,解決“錯、忘、漏”是一個世界性難題,完全避免是不可能的,我們只能在事前盡可能想得周到、全面一些,找出辦法或采取措施,減少發生的幾率,并及時發現、彌補,避免產生嚴重后果。一篇文章涵蓋的內容非常有限,筆者只是提出自己的一些工作體會供大家參考。


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